BPJS Kesehatan dan Asuransi Swasta Mulai Bisa Digabung, Klaim RS Naik 2,5 Kali
WARTAFINANSIAL.COM — Lima perusahaan asuransi dan tujuh rumah sakit resmi menandatangani Perjanjian Kerja Sama Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ) pada Kamis (3/9/2026). Skema ini memungkinkan peserta JKN aktif yang punya polis komersial berobat tanpa harus selalu lewat rujukan klinik. Rumah sakit yang bergabung berpeluang menerima klaim hingga 2,5 kali lipat dari tarif BPJS Kesehatan.
Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menegaskan skema Coordination of Benefit (CoB) ini bukan sekadar kemudahan administratif. Peserta yang membawa rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama tetap bisa mengoordinasikan manfaat dua penjamin sekaligus.
Dalam kondisi itu, BPJS Kesehatan menanggung hingga 75% biaya layanan. Sisanya dibebankan ke perusahaan asuransi sesuai ketentuan polis yang dimiliki peserta.
Berobat Tanpa Rujukan Klinik, Ini Syaratnya
Deputi Komisioner Bidang Pengawasan Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Iwan Pasila menyebut peserta bisa langsung mendatangi rumah sakit yang bekerja sama. Syaratnya, peserta berstatus aktif sebagai peserta JKN dan memiliki polis asuransi komersial.
"Kalau yang selama ini BPJS kan harus dirujuk dari klinik, ya. Kalau ini bisa langsung," ungkap Iwan usai seremoni penandatanganan di Jakarta, Kamis (3/9/2026).
Untuk jalur tanpa rujukan, seluruh biaya layanan ditanggung perusahaan asuransi. Batas manfaat maksimalnya 250% dari tarif yang menjadi dasar perhitungan klaim.
Insentif Klaim 2,5 Kali Lipat untuk Rumah Sakit
Skema KAPJ mengubah struktur pembayaran di sisi rumah sakit. Sebelumnya, fasilitas kesehatan menerima pembayaran setara 100% tarif BPJS Kesehatan.
Lewat kerja sama ini, nilai klaim yang bisa diterima rumah sakit naik hingga 2,5 kali lipat dari tarif tersebut. Angka itu berlaku sesuai ketentuan yang ditetapkan dalam PKS.
OJK berharap insentif tersebut mendorong lebih banyak rumah sakit dan perusahaan asuransi masuk ke ekosistem KAPJ. Penandatanganan perdana melibatkan lima perusahaan asuransi dan tujuh rumah sakit, disaksikan Menteri Kesehatan Budi Gunadi Sadikin dan Kepala Eksekutif Pengawasan Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono.
Batas Akhir PKS: Akhir 2026
Implementasi KAPJ ditargetkan berjalan menyeluruh paling lambat akhir 2026. OJK memasang tenggat tegas bagi perusahaan asuransi yang ingin tetap menjual produk kesehatan.
"Akhir tahun ini harapannya, semua asuransi sudah harus bekerja sama dengan sebanyak mungkin rumah sakit. Karena akhir tahun ini, kalau dia nggak punya PKS itu, nggak boleh jualan (produk asuransi kesehatan)," kata Iwan.
Bagi pemegang polis, aturan ini berarti pilihan rumah sakit makin luas seiring bertambahnya fasilitas yang meneken kerja sama. Bagi perusahaan asuransi, kepemilikan PKS menjadi syarat wajib agar produk kesehatan mereka tetap boleh dipasarkan.
Peserta yang ingin memanfaatkan skema ini perlu memastikan status kepesertaan JKN aktif sekaligus polis komersialnya masih berlaku. Tanpa salah satu syarat itu, koordinasi manfaat antarpenyelenggara jaminan tidak bisa dijalankan.
