klaim asuransi ditolak
Klaim asuransi ditolak bisa menjadi situasi yang merugikan bagi nasabah yang mengandalkan perlindungan finansial dari perusahaan asuransi.
Sebagai produk keuangan yang dirancang untuk melindungi peserta dari potensi kerugian akibat kejadian tak terduga, asuransi melibatkan dua pihak utama, yaitu nasabah sebagai pihak tertanggung dan perusahaan asuransi sebagai pihak penanggung.
Agar mendapatkan manfaat perlindungan yang ditawarkan, nasabah wajib membayar premi sesuai dengan ketentuan dalam polis yang telah disepakati.
Baca JugaBMKG Ingatkan Warga Jabodetabek Waspada Hujan Dua Hari Mendatang
Polis tersebut tidak hanya mengatur besaran premi, tetapi juga mencakup ketentuan mengenai cakupan perlindungan, pengecualian, serta nilai manfaat yang bisa diterima nasabah saat mengalami kerugian.
Selain kepatuhan terhadap pembayaran premi, nasabah juga perlu mengajukan klaim untuk mendapatkan kompensasi atas kerugian yang terjadi sesuai dengan ketentuan dalam polis.
Jika klaim yang diajukan memenuhi syarat dan disetujui oleh pihak asuransi, dana pertanggungan akan dicairkan kepada nasabah.
Namun, meskipun sudah memenuhi berbagai prosedur, ada kalanya pengajuan klaim tidak mendapatkan persetujuan dari pihak asuransi.
Kondisi ini tentu bisa menimbulkan kekecewaan bagi nasabah yang berharap asuransi dapat menjadi solusi dalam menghadapi risiko finansial.
Pada pembahasan kali ini, kami akan mengulas berbagai alasan mengapa klaim asuransi ditolak. Berikut ini ulasan selengkapnya.
Penyebab Klaim Asuransi Ditolak
Klaim asuransi ditolak bisa terjadi karena berbagai faktor yang perlu dipahami oleh nasabah. Berikut ini beberapa penyebabnya.
1. Klaim Tidak Masuk dalam Ketentuan Polis
Salah satu alasan klaim asuransi yang ditolak adalah karena klaim yang diajukan tidak termasuk dalam cakupan perlindungan yang telah ditetapkan dalam polis.
Polis asuransi berisi ketentuan yang menjelaskan apa saja yang dapat ditanggung serta kondisi-kondisi yang tidak masuk dalam perlindungan. Setiap perusahaan asuransi bisa memiliki kebijakan yang berbeda tergantung pada jenis produk yang mereka tawarkan.
Sebagai contoh, dalam asuransi mobil jenis TLO (Total Loss Only), tingkat kerusakan yang dianggap memenuhi syarat untuk mendapatkan pertanggungan bisa bervariasi.
Beberapa perusahaan menetapkan minimal 70%, sementara yang lain mungkin menetapkan 75% atau bahkan 80%.
Jika dalam polis suatu asuransi TLO ditetapkan bahwa kerusakan harus mencapai 75% untuk bisa mendapatkan klaim, maka jika kerusakan mobil hanya mencapai 70%, pengajuan klaim kemungkinan besar akan ditolak.
Hal yang sama berlaku dalam asuransi kesehatan. Misalnya, jika dalam polis disebutkan bahwa stroke dikategorikan sebagai gangguan neurologis permanen yang berlangsung lebih dari 24 jam, maka klaim bisa saja ditolak jika pengajuan dilakukan sebelum durasi tersebut terpenuhi.
Meskipun dokter telah memberikan diagnosis stroke dalam waktu kurang dari 24 jam, polis tetap menjadi dasar utama dalam menentukan apakah klaim dapat diterima atau tidak.
2. Polis Tidak Aktif (Lapse)
Kondisi lain yang dapat menyebabkan klaim asuransi akan ditolak adalah ketika polis dalam keadaan tidak aktif atau lapse.
Status lapse ini bisa terjadi karena berbagai alasan, dan selama polis berada dalam kondisi tersebut, perusahaan asuransi tidak akan memproses klaim yang diajukan oleh nasabah.
Berikut adalah beberapa faktor yang dapat menyebabkan polis menjadi tidak aktif:
a. Melewati Masa Tenggang Pembayaran Premi
Setiap polis asuransi memiliki masa tenggang untuk pembayaran premi yang biasanya berkisar antara 30 hingga 45 hari setelah jatuh tempo. Jika premi tidak dibayarkan dalam periode ini, polis akan dianggap tidak aktif.
Ketika nasabah mengajukan klaim atas kejadian yang terjadi setelah masa tenggang berakhir, klaim tersebut tidak akan diproses meskipun kejadian tersebut masih sesuai dengan cakupan perlindungan yang ada dalam polis.
Oleh karena itu, penting untuk selalu membayar premi tepat waktu guna menghindari status lapse.
b. Nilai Tunai Tidak Mencukupi dalam Asuransi Unit Link
Pada produk asuransi yang berbasis unit link, polis bisa masuk ke status lapse jika nilai tunai yang terkumpul tidak mencukupi untuk menutupi biaya asuransi.
Hal ini bisa disebabkan oleh seringnya pencairan nilai tunai oleh pemegang polis atau karena hasil investasi dalam unit link mengalami kinerja yang kurang baik.
Agar terhindar dari kondisi ini, disarankan untuk melakukan top-up dana saat investasi sedang kurang menguntungkan serta membatasi pencairan nilai tunai hanya untuk keadaan yang benar-benar mendesak.
3. Dokumen Klaim Tidak Lengkap
Setiap perusahaan asuransi memiliki persyaratan dokumen yang harus dipenuhi ketika nasabah mengajukan klaim. Jika ada satu saja dokumen yang tidak dilengkapi, maka kemungkinan besar klaim asuransi akan ditolak.
Misalnya, dalam klaim asuransi jiwa, jika pemegang polis meninggal dunia tetapi pengajuan klaim tidak disertai dengan surat keterangan dokter, maka klaim tersebut tidak akan disetujui oleh perusahaan asuransi.
Agar terhindar dari kendala ini, pastikan semua dokumen yang dibutuhkan telah dipersiapkan secara lengkap. Jika yang diajukan adalah klaim asuransi mobil, misalnya, maka dokumen seperti foto kerusakan kendaraan harus tersedia sebagai bukti.
Selain itu, nasabah juga harus melampirkan berbagai dokumen lain seperti fotokopi polis asuransi, SIM, STNK, serta formulir klaim yang telah diisi dengan benar.
Dalam beberapa kasus, surat keterangan dari kepolisian juga bisa menjadi syarat, terutama jika kerusakan kendaraan tergolong berat.
Saat mengisi formulir klaim, penting untuk memastikan bahwa semua informasi yang diberikan akurat dan sesuai dengan kenyataan.
Jika pihak asuransi menemukan ketidaksesuaian atau unsur kebohongan dalam formulir klaim, maka klaim tersebut berisiko ditolak.
Selain itu, ada hal lain yang juga perlu diperhatikan, yaitu pemilihan tempat perbaikan atau perawatan.
Jika polis mengatur bahwa perbaikan kendaraan harus dilakukan di bengkel rekanan atau perawatan kesehatan harus dilakukan di rumah sakit yang telah bekerja sama dengan pihak asuransi, maka mengikuti ketentuan ini adalah hal yang wajib.
Jika perbaikan atau pengobatan dilakukan di tempat yang tidak tercantum dalam daftar rekanan asuransi, maka pengajuan klaim bisa saja ditolak.
4. Pengajuan Klaim Melebihi Batas Waktu
Setiap polis asuransi memiliki ketentuan mengenai batas waktu pengajuan klaim. Jika nasabah mengajukan klaim setelah periode yang ditetapkan berlalu, maka klaim tersebut berisiko tidak disetujui.
Oleh karena itu, memastikan bahwa klaim diajukan dalam rentang waktu yang sesuai dengan ketentuan polis sangatlah penting.
Misalnya, dalam asuransi mobil, umumnya klaim harus diajukan dalam waktu 3 x 24 jam setelah kejadian. Jika pengajuan klaim dilakukan lebih dari batas waktu ini, perusahaan asuransi kemungkinan besar akan menolaknya.
Sementara itu, dalam asuransi jiwa, batas waktu pengajuan klaim bisa lebih panjang, berkisar antara 30 hingga 60 hari setelah kejadian.
Karena setiap jenis asuransi memiliki ketentuan yang berbeda, penting bagi pemegang polis untuk memahami dan mematuhi batas waktu yang telah ditentukan. Dengan begitu, risiko klaim ditolak akibat keterlambatan dalam pengajuan bisa dihindari.
5. Penyakit Sudah Ada Sebelum Polis Dibeli
Asuransi kesehatan banyak diminati karena membantu meringankan biaya perawatan bagi pemegang polis atau orang terdekat mereka.
Namun, ada hal yang perlu diperhatikan sebelum membeli polis, yaitu asuransi hanya bisa diperoleh saat kondisi kesehatan masih baik.
Jika seseorang sudah memiliki penyakit sebelum membeli polis, maka penyakit tersebut tidak akan masuk dalam tanggungan.
Dengan kata lain, klaim untuk penyakit yang sudah ada sebelum pendaftaran asuransi akan berisiko ditolak.
Bahkan, jika nasabah mencoba menyembunyikan riwayat penyakit saat membeli polis dan kemudian terbukti bahwa kondisi tersebut sudah ada sebelumnya, pihak asuransi tetap dapat menolak klaim tersebut, meskipun masa tunggu telah dilewati.
6. Masih Dalam Masa Tunggu (Waiting Period)
Beberapa produk asuransi menerapkan kebijakan masa tunggu, yang berarti klaim tidak bisa diajukan selama periode ini masih berlangsung.
Jika nasabah mengajukan klaim saat masih dalam masa tunggu, maka kemungkinan besar permintaan klaim tersebut tidak akan disetujui oleh pihak asuransi.
Sebagai contoh, jika suatu perusahaan asuransi memiliki kebijakan masa tunggu selama 30 hari untuk klaim penyakit kritis, dan nasabah membeli polis pada tanggal 1 Januari 2022, lalu jatuh sakit pada tanggal 29 Januari 2022, maka klaim yang diajukan kemungkinan besar akan ditolak.
Hal ini karena polis belum melewati masa tunggu yang telah ditetapkan.
7. Klaim Termasuk Dalam Pengecualian
Polis asuransi tidak hanya mengatur risiko yang masuk dalam cakupan perlindungan, tetapi juga mencantumkan kondisi-kondisi tertentu yang tidak akan ditanggung.
Jika suatu klaim termasuk dalam daftar pengecualian ini, maka pihak asuransi tidak berkewajiban untuk membayar ganti rugi.
Sebagai contoh, dalam asuransi jiwa, kejadian seperti bunuh diri, hukuman pidana, atau tindakan kriminal umumnya masuk dalam kategori pengecualian, sehingga klaim atas kejadian-kejadian tersebut akan ditolak.
Sementara itu, dalam asuransi kendaraan, ada beberapa kondisi yang membuat klaim tidak dapat disetujui, seperti kendaraan yang tidak digunakan sebagaimana mestinya atau kendaraan yang telah dimodifikasi tanpa sepengetahuan pihak asuransi.
Sebagai contoh, jika sepeda motor digunakan untuk mengangkut barang dalam jumlah yang jauh melebihi kapasitasnya, maka asuransi bisa menolak klaim jika terjadi kecelakaan akibat hal tersebut.
Bagi pemilik kendaraan yang ingin melakukan modifikasi, sebenarnya hal ini masih diperbolehkan, tetapi harus dilaporkan terlebih dahulu kepada pihak asuransi.
Selain itu, jenis modifikasi yang dilakukan juga harus sesuai dengan aturan yang berlaku. Jika modifikasi yang dilakukan berisiko tinggi atau dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya kecelakaan, maka klaim asuransi bisa saja ditolak.
8. Kejadian Terjadi di Luar Wilayah yang Dicakup
Beberapa perusahaan asuransi mencantumkan ketentuan wilayah dalam polis mereka. Jika suatu klaim diajukan untuk kejadian yang terjadi di luar wilayah yang ditentukan dalam polis, maka ada kemungkinan besar klaim tersebut akan ditolak.
Sebagai contoh, jika kamu memiliki polis asuransi jiwa yang hanya berlaku di Indonesia dan dalam dokumen polis disebutkan bahwa klaim hanya bisa diajukan jika tertanggung meninggal di dalam negeri, maka jika pemegang polis meninggal saat berada di luar negeri, klaim yang diajukan untuk kejadian tersebut kemungkinan besar tidak akan disetujui.
9. Pemegang Polis Melanggar Hukum
Klaim asuransi juga dapat ditolak apabila pemegang polis melakukan pelanggaran hukum yang berkontribusi pada kejadian yang diklaim.
Misalnya, dalam asuransi kendaraan, jika seseorang mengalami kecelakaan akibat menerobos lampu merah atau berkendara secara ugal-ugalan, maka perusahaan asuransi berhak menolak klaim yang diajukan.
Selain itu, klaim juga bisa ditolak jika pengemudi tidak memiliki SIM, memarkir kendaraan sembarangan, berkendara dalam keadaan mabuk, atau melakukan pelanggaran lalu lintas lainnya.
Oleh karena itu, jika kerugian yang dialami disebabkan oleh tindakan yang melanggar aturan, maka klaim yang diajukan kemungkinan besar tidak akan diproses.
Dalam asuransi kesehatan, klaim juga dapat ditolak apabila cedera atau penyakit yang dialami merupakan akibat dari tindakan melanggar hukum, seperti tertangkap basah melakukan pencurian dan mengalami luka akibat amukan massa, atau mengalami kecelakaan saat melakukan tindakan kriminal lainnya.
Karena asuransi harus mematuhi hukum yang berlaku, klaim untuk kejadian semacam ini umumnya tidak akan disetujui oleh perusahaan asuransi.
10. Limit Klaim Melebihi Plafon yang Ditetapkan
Dalam dunia asuransi, meskipun nasabah memiliki hak untuk mengajukan klaim, tetap ada batasan tertentu yang telah ditetapkan.
Salah satu batasan yang harus diperhatikan adalah limit plafon klaim, yaitu jumlah maksimum yang dapat diklaim oleh nasabah dalam periode tertentu.
Setiap kali klaim disetujui dan dibayarkan, limit plafon akan berkurang. Jika nasabah sudah mencapai batas yang ditentukan, maka klaim berikutnya tidak akan bisa diproses hingga periode baru dimulai atau hingga ada penyesuaian pada polis.
Oleh karena itu, penting untuk memahami ketentuan yang berlaku agar tidak mengalami penolakan klaim akibat melebihi batas plafon yang telah ditentukan.
11. Perusahaan Tidak Lagi Menanggung Asuransi
Banyak perusahaan memberikan fasilitas asuransi sebagai bagian dari tunjangan bagi karyawan mereka.
Manfaat ini diberikan untuk memberikan perlindungan finansial terhadap risiko kesehatan atau kecelakaan selama karyawan masih bekerja di perusahaan tersebut.
Namun, perlindungan ini hanya berlaku selama karyawan masih terdaftar sebagai pegawai di perusahaan tersebut.
Jika seorang karyawan memutuskan untuk mengundurkan diri atau diberhentikan, maka polis asuransi yang diberikan oleh perusahaan secara otomatis tidak berlaku lagi.
Akibatnya, klaim yang diajukan setelah status kepegawaiannya berakhir kemungkinan besar akan ditolak.
12. Klaim Diajukan di Luar Jaringan Rekanan
Salah satu syarat penting dalam pengajuan klaim asuransi adalah melakukan perawatan atau perbaikan di fasilitas yang telah bekerja sama dengan perusahaan asuransi. Jika layanan yang digunakan berada di luar daftar rekanan, maka klaim bisa saja ditolak.
Sebagai contoh, dalam asuransi kendaraan, jika mobil mengalami kerusakan dan diperbaiki di bengkel yang tidak terdaftar sebagai mitra asuransi, maka biaya perbaikan tidak akan diganti oleh pihak asuransi.
Oleh karena itu, sangat penting untuk mengetahui daftar bengkel rekanan agar klaim dapat diproses dengan lancar.
Hal yang sama berlaku untuk asuransi kesehatan. Jika seorang nasabah menjalani perawatan di rumah sakit yang tidak termasuk dalam daftar rekanan, maka klaim yang diajukan bisa saja ditolak, terutama untuk sistem pembayaran cashless.
Oleh karena itu, sebelum melakukan perawatan, pastikan rumah sakit yang dipilih masuk dalam jaringan rekanan asuransi untuk menghindari kendala dalam proses klaim.
Sebagai penutup, agar terhindar dari risiko klaim asuransi ditolak, pastikan semua syarat dan ketentuan dipenuhi sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Rekomendasi
